Wstęp
Z dużym zaciekawieniem przeczytałem ostatni artykuł Pani dr Mirosławy Malary, dr Grzegorza Ziółkowskiego i mgr Doroty Czechowskiej opublikowany na łamach kwartalnika Pielęgniarka Epidemiologiczna dotyczący grypy i szczepionki czterowalentnej. Wynika z niego, iż poszerzenie ilości wirusów w szczepionce wynika z dużej zmienności wirusów typu B w krótkim czasie. Pokazuje to jak niebezpieczna jest to choroba i że jesteśmy skazani na walkę z nią przez lata, a nawet wieki. Dodatkowy wniosek z artykułu jest taki, że w okresie przed epidemicznym szczepienia są najlepszą metodą zapobiegania zakażeniom, w trakcie trwania epidemii, do której dochodzi praktycznie co roku. Dodatkowym, niezmiernie ważnym aspektem jest mycie i dezynfekcja dłoni oraz małych powierzchni skażonych wydzieliną chorych osób podczas kichania (aerozole) lub czynności higienicznych (poprzez dłonie np. zaraz po wycieraniu nosa chusteczką). Miałem przyjemność napisać z pomocą Pana Krzysztofa Kacperskiego artykuł, który był opublikowany już kilka lat temu, dotyczący wirusa grypy. Na przykładzie sposobu przenoszenia się tej groźnej choroby pokazaliśmy jak ważne dla zapobiegania epidemii są oba podejścia wspomniane wyżej. Przytoczone w nim argumenty pokazały, dlaczego szczepienie personelu medycznego jest tak ważne. Po pierwsze dlatego, że bezpośrednio chroni ono osoby narażone na zakażenie (z racji swego zawodu) po drugie w sposób niepodważalny zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób wśród leczących się pacjentów. Chciałbym w związku z tym przypomnieć kilka ważnych faktów.
Proces epidemiczny w populacji ma miejsce wtedy, gdy są spełnione co najmniej trzy elementy: (1) populacja musi być wrażliwa na dany patogen, (2) w zasięgu osobników tworzących populację musi znaleźć się źródło zakażenia, (3) patogen musi mieć istniejącą w środowisku populacji drogę szerzenia. Eliminacja jednego z tych trzech elementów powoduje zahamowanie procesu epidemicznego. W przypadku grypy z sukcesem można ograniczać jej występowanie i rozprzestrzenianie – przerwać drogę przenoszenia się patogenu.
Pierwszy ze sposobów dotyczy przerwania za wszelką cenę drogi szerzenia się epidemii poprzez stosowanie prawidłowych procedur dezynfekcji. Metoda ta zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ nie wymaga znacznych nakładów finansowych, a jest często jedyną metodą, gdy epidemia szaleje już na dobre. Izolowanie źródła zakażenia, ze względu na powszechność zakażeń jest bardzo trudne. Przy odrobinie konsekwencji i wytrwałości można jednak wdrożyć proste czynności związane z przestrzeganiem higieny osobistej, które znacząco zmniejszają ryzyko zakażenia:
- unikanie bliskiego kontaktu z osobą kaszlącą, z objawami przeziębienia
- zakrywanie ust i nosa chusteczką higieniczną w czasie kaszlu lub kichania
- wyrzucanie chusteczki natychmiast po użyciu
- częste i dokładne mycie rąk ciepłą wodą i mydłem
- częste używanie preparatów do dezynfekcji rąk opartych na alkoholach
- regularne mycie i dezynfekcja powierzchni często dotykanych tj.: klamki, biurka, włączniki światła, aparaty telefoniczne itp. preparatami alkoholowymi
- ograniczanie czasu przebywania w zatłoczonych pomieszczeniach
- częste wietrzenie pomieszczeń, w których przebywają pacjenci
- używanie maseczki ochronnej na nos i usta w przypadku wystąpienia objawów grypopochodnych, a gdy konieczne jest przebywanie w tym samym pomieszczeniu z innymi pracownikami
- stosowanie rękawiczek jednorazowych i fartucha ochronnego jednorazowego użytku w ośrodkach zamkniętej opieki medycznej
- identyfikacja wirusa i izolacja lub kohortowanie pacjentów chorych na grypę
- do opieki nad pacjentami chorymi na grypę dedykowanie immunokompetentnego (szczepionego zawczasu) personelu
Mycie i dezynfekcja pomieszczeń w których przebywa pacjent:
- zwiększ częstotliwość mycia i dezynfekcji, szczególnie często dotykanych powierzchni
- dezynfekuj wszystkie powierzchnie, które mogły mieć kontakt z wydzielinami mogącymi zawierać wirusy zgodnie z obowiązującymi procedurami
- podczas mycia i dezynfekcji stosuj środki ochronne
- pamiętaj o myciu i dezynfekcji rąk
- stosuj preparaty dezynfekcyjne o szerokim spektrum bójczym, także skuteczne wobec wirusów otoczkowych (w tym grypy)
Drugim sensownym sposobem na ograniczenie liczby zakażonych jest zmniejszenie liczby osób wrażliwych na wirusa, czyli ich immunizacja poprzez wykonanie szczepienia. Wirusy grypy systematycznie zmieniają się – dlatego tak ważne jest posiadanie aktualnej wiedzy o ich charakterystyce. Dysponując izolatami wirusa z danego sezonu oraz znając stopień pokrewieństwa pomiędzy izolatami można z dużym prawdopodobieństwem wskazać skład szczepionki na następny sezon grypowy. Ponieważ co roku skład szczepionki jest inny tylko szczepionka dedykowana na dany sezon jest użyteczna. Jak można było wyczytać w przytoczonym na wstępie artykule obecnie polecana jest szczepionka czterowalentna.
Szczepionka nie jest obowiązkowa, musi za nią zapłacić obywatel, terenowy organ władzy bądź pracodawca. Jednak cena szczepionki nie wydaje się być problemem, gdyż jest ona na poziomie przeciwgrypowych leków OTC lub poniżej ich ceny. W uwagi na fakt, że na szczepionce nie zarabia się tyle co na lekach OTC (zarówno producenci jak i apteki) brak jest podmiotów żywotnie zainteresowanych ich promowaniem. Przeciwgrypowe leki OTC poprawiają samopoczucie, łagodzą kaszel, obniżają gorączkę, zmniejszają ból mięśni, ale nie skracają okresu trwania choroby i nie wpływają na okres zakaźności. Ponadto w żaden sposób nie pomagają ograniczyć rozprzestrzeniania się choroby. Jeżeli jednak weźmie się pod uwagę wartość utraconych zarobków, zapłacenie za szczepionkę z własnych pieniędzy jest opłacalną inwestycją. Drugim celem tego artykułu jest więc promocja szczepień wśród pracowników ochrony zdrowia jako środka do obniżenia zapadalności i śmiertelności pacjentów przebywających pod nasza opieką – nie dlatego, że tego chcieli, ale dlatego, że zmusiła ich do tego choroba, zazwyczaj inna niż grypa.
Jak są zbudowane wirusy grypy A?
Spośród trzech typów wirusów grypy (A, B, C) największe znaczenie ma wirus A. Cechuje go duży polimorfizm glikoprotein powierzchniowych: hemaglutyniny (H) i neuraminidazy (N). Glikoproteiny mają tą właściwość, że mogą stymulować reakcję obronną organizmu człowieka lub zwierzęcia. Dotychczas zidentyfikowano 16 rodzajów H i 9 rodzajów N. Virion może zawierać jeden rodzaj H i jeden rodzaj N, a wariantów połączeń N i H może być wiele – maksymalnie 144 kombinacje. H bierze udział w wiązaniu virionu i wnikania do komórki gospodarza. N jest istotna dla uwalniania potomnych virionów z komórki. Wirusy grypy A z różnymi kombinacjami H i N są w pewnym zakresie gatunkowo specyficzne.
Jak widać na rysunku uniwersalnymi nosicielami wirusów grypy A są ptaki. Ponieważ materiał genetyczny wirusa grypy jest podzielony na 8 fragmentów dość łatwo dochodzi do ich wymiany. Jeżeli komórka makroorganizmu (zwierzęcia lub człowieka) zostanie zakażona w tym samym czasie więcej niż jednym wirusem to wirus potomny może zawierać mieszany materiał genetyczny i wykazywać nowe cechy. Jeżeli tymi cechami jest patogenność, zdolność do przekroczenia bariery gatunkowej, wydajna transmisja człowiek-człowiek, a antygeny powierzchniowe różnią się znacznie od dotychczas infekujących człowieka, dochodzi do epidemii i pandemii. Zdarzało się to wielokrotnie, gdy populacja stykała się z niespotykanym dotychczas wirusem.
Ponieważ czas i miejsce powstania nowego pandemicznego wirusa jest nieznane, konieczne jest prowadzenie stałych obserwacji o zasięgu światowym, mających na celu jak najszybsze wykrycie nowego wariantu wirusa.
Oprócz wirusów pandemicznych, w przeszłości człowiek był zakażany różnymi odmianami ptasich wirusów. Jednakże dzięki szybkiej ich identyfikacji i mniejszej zakaźności nie doszło do szerokiego rozprzestrzenienia wirusa wśród ludzi.
Jeżeli w przyszłości zawczasu nie rozpoznamy zagrożenia (przeoczymy), nie zahamujemy rozprzestrzeniania się nowego patogennego wirusa lub jeżeli wymknie się on spod kontroli, nie wytworzymy na czas szczepionki, skutki mogą być takie jak w latach 1918, 1957, 1968, 1977, gdy pojawiały się nowe warianty wirusa grypy A.
Jak szczepienie pracowników ochrony zdrowia wpływa na śmiertelność starszych pacjentów?
Już dawno zauważono, że szczepienie jednej grupy wiekowej wpływa na zapadalność w innej grupie wiekowej. Nie jest niczym wyjątkowym, że odpowiedź immunologiczna człowieka w sile wieku jest inna niż siedemdziesięcio-osiemdziesięciolatka.
Obserwacje wpływu szczepień personelu na śmiertelność starszych pacjentów dobrze przedstawia praca wieloośrodkowa, randomizowana (grupy pacjentów podobne), jednym słowem dowody są wiarygodne. Autorzy zaobserwowali, że szczepienie 50,9% personelu zmniejsza znacznie śmiertelność pacjentów, których średni wiek wynosi 82 lata. Śmiertelność w tej grupie, w okresie grypowym wynosiła 13,6%. W grupie ośrodków, gdzie szczepiono tylko 4,9% personelu śmiertelność pacjentów była większa i wynosiła 22,4%. Śmiertelność była więc prawie dwukrotnie większa!
Podobne wyniki uzyskano w innej wieloośrodkowej pracy. Praca porównuje cztery grupy:
- Personel szczepiony, Pacjenci szczepieni
- Personel szczepiony, Pacjenci nieszczepieni
- Personel nieszczepiony, Pacjenci szczepieni
- Personel nieszczepiony, Pacjenci nieszczepieni
Najmniejszą śmiertelność wśród pacjentów odnotowano w miejscach, gdzie szczepiony był personel. Współczynniki śmiertelności pacjentów w ośrodkach ze szczepionym personelem wynikają z tego, że obserwacje prowadzono w różnych sezonach grypowych (1996/97 oraz 1994/95). W jednej pracy pacjenci byli nieco młodsi. Okresy obserwacji były różne (5 i 6 miesięcy). Wnioski tych prac są jednakowe: szczepienie pracowników ochrony zdrowia przeciwko grypie przekłada się na korzyści dla osób starszych. Szczepienie pacjentów w podeszłym wieku nie przynosi takich korzyści.
Chroniąc siebie chronisz swoich pacjentów!
Jak szczepienie populacji, a w szczególności dzieci w wieku szkolnym wpływa na współczynnik zgonów nadmiarowych w okresie grypowym?
Szczepienia obywateli przeciwko grypie, w szczególności dzieci w wieku szkolnym, także wpływają na zdrowie całej populacji. W Japonii w latach 1962-1987 większość dzieci szkolnych była szczepiona przeciwko grypie. W tym czasie współczynnik zgonów nadmiarowych z powodu zapalenia płuc i grypy spadał, by wzrosnąć po 1988 roku, czyli zaraz po zaprzestaniu szczepień. W USA zintensyfikowano szczepienia po 1988 roku, przy czym współczynnik zgonów nadmiarowych z powodu zapalenia płuc i grypy nie zmienił się.
Należy dodać, że w Japonii przez ponad 10 lat istniał obowiązek wykonania szczepienia przeciwko grypie u dziecka w wieku szkolnym. Autorzy pracy obliczyli, że aby zapobiec jednemu zgonowi nadmiarowemu z powodu grypy i zapalenia płuc należy zaszczepić 420 (od 380 do 460) dzieci. Dla porównania (K. J. Nichol i wsp. Pharmacoecomist 1999; 16 Suppl. 1.), aby zapobiec jednemu zgonowi nadmiarowemu osoby w wieku 65-74 lata w Stanach Zjednoczonych trzeba podać 270 szczepionek. Jeżeli przyjmiemy, że w Polsce zapobiegniemy jednemu zgonowi nadmiarowemu podając 400 szczepionek, a w naszym kraju szczepionych będzie 2 mln mieszkańców to liczbę zgonów nadmiarowych obniżymy o 5 tysięcy.
Warto przy tym wspomnieć, że za współczynnik zgonów nadmiarowych autorzy przyjęli różnicę współczynnika zgonów od listopada do kwietnia następnego roku minus trzyletnią średnią współczynnika zgonów w listopadzie.
Podsumowanie
Grypa ze względu na swoją powszechność nie budzi sensacji lecz usypia czujność – przecież zdarza się raz w roku. Sytuacja może się zmienić, gdy nastąpi pandemia spowodowana wirusem, z którym człowiek się jeszcze nie zetknął (porównywalnym z grypą Hiszpańską lub Azjatycką). Możemy mieć pewność, że taka pandemia kiedyś nastąpi i jedynie szybkie wdrożenie prawidłowych zachowań personelu oraz pacjentów pozwoli uniknąć zachorowań na masową skalę. Wśród prawidłowych zachowań należy wymienić: zakrywanie ust i nosa chusteczką higieniczną w czasie kaszlu i kichania, częste i dokładane mycie rąk ciepłą wodą i mydłem, częste używanie preparatów do dezynfekcji rąk, regularne mycie i dezynfekcja powierzchni, które są często dotykane przez pacjentów (klamki, biurka, włączniki światła, aparaty telefoniczne itp.) oraz szczepienia. Dane statystyczne sprzed lat są oczywiste a pogląd, że szczepienie przeciwko grypie nie ma podstaw jest błędny.
Pozostaje więc pytanie: Dlaczego tak mało Polaków, w porównaniu z obywatelami innymi państw jest zaszczepionych?
