Metody oceny jakości sprzątania w placówkach służby zdrowia

Według raportu NIK opracowanego na podstawie wyników kontroli żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych (Nr ewid. 9/2009/P08141/LKR) „sposób utrzymania czystości w szpitalach był niezadowalający ze względu na znaczną liczbę nieprawidłowości i uchybień. Procedury higieniczne stosowane w kontrolowanych szpitalach zostały opracowane nierzetelnie, gdyż były niespójne i niejednokrotnie niedostosowane do realnych warunków (…). Zastrzeżenia NIK wzbudziło szczególnie stosowanie środków chemii domowej, zamiast efektywniejszych i tańszych środków profesjonalnych, co było działaniem niegospodarnym (…) Kontrola wykazała, że za nadzorowanie czynności utrzymania czystości odpowiadała tylko pielęgniarka epidemiologiczna, albo czynności te powierzane były pielęgniarce naczelnej. W jednym z 12 kontrolowanych szpitali powołano komisję do kontroli efektów pracy firmy, składającą się z pracowników szpitala oraz przedstawiciela tej firmy (…).”
Wśród rekomendacji i zaleceń pokontrolnych NIK w zakresie utrzymania czystości skierowanych do szpitali znalazł się zapis o konieczności systematycznego nadzoru oraz stałej analizy i monitoringu stanu czystości. Postawiło to przed kadrą zarządzająca placówek szpitalnych nie tylko zadanie zapewnienia odpowiednio przeszkolonego personelu i opracowania właściwych procedur sprzątania, ale także opracowania i doboru odpowiednich metod kontroli czystości. To czego nie wyodrębnił wyraźnie w swym raporcie NIK to kwestia oceny jakości sprzątania, która wydaje się być zasadniczym narzędziem służącym do celów monitoringu stanu czystości w placówkach szpitalnych.

W tym artykule autorzy omawiają dwie różne metody oceny jakości sprzątania – opracowaną przed laty, własną metodę organoleptycznego pomiaru jakości sprzątania oraz jako przykład, stosowaną w Skandynawii,  zestandaryzowaną metodę opisaną w duńskiej Normie Oceny Jakości Sprzątania, na podstawie której dokonywany jest pomiar jakości usług sprzątania i czystości powierzchni.

Pierwsza z wymienionych metod to ocena wzrokowa, polegającą na potarciu czystą ręką przedmiotu i obserwacji zanieczyszczenia zebranego ręką z powierzchni (ostatnio spopularyzowana w mediach jako „test białej rękawiczki”), w której jednostką miary jest iloraz liczby wykonanych prawidłowo czynności sprzątania, przez liczbę zleconych czynności. Jeżeli iloraz pomnożymy przez 100 to wynik uzyskamy w %. Pomiar tego typu z natury rzeczy jest subiektywny.

Takie podejście wymaga precyzyjnego określenia zakresu sprzątania, z uwzględnieniem częstotliwości pomiaru i zapisania go w umowie z firmą sprzątającą. W tabeli 1 podany jest przykład protokołu z kontroli codziennego zakresu sprzątania dla sal chorych. Analogiczne protokoły można tworzyć dla dowolnych pomieszczeń (toalety, sale konferencyjne, warsztaty, pomieszczenia biurowe, kaplice, piwnice, chodniki, trawniki, parkingi) w każdym obiekcie (szpital, kino, huta, sklep) w różnych interwałach czasowych (po każdy zabiegu, codziennie, raz w tygodniu, raz w miesiącu, co kwartał) lub w zależności od dających się przewidzieć potrzeb (opad śniegu, opad liści jesienią, koszenie trawy).

W ten sposób, codzienny zakres sprzątania można opisać dla dowolnego pomieszczenia lub terenu zewnętrznego. Można sprawdzać wszystkie pomieszczenia codziennie, bądź losowo, co jakiś czas. Zależy to od tego ile osób może zająć się tego typu kontrolą i ile czasu mogą na to przeznaczyć.

Każde podejście ma wady. W przypadku gdy kontroli dokonuje jedna osoba, ona stawia wówczas jednakowe wymagania, natomiast jeśli osób kontrolujących jest więcej mogą one mieć różne pojęcie akceptowanej minimalnej jakości i różnie ją oceniać. Np. dla jednych lekki osad wapienny na kranie w miejscu łączenia baterii z wylewką będzie akceptowalny, dla innych niedopuszczalny. Dla jednego pył na kratce wentylacyjnej będzie oznaką prawidłowego działania instalacji, ktoś inny potraktuje pył jako rażące zaniedbanie. Zatem taka sama jakość wykonania usługi może być oceniona różnie.

Z drugiej strony spełnienie indywidualnych wymagań zleceniodawcy i dostosowanie się do nich ma sens, w momencie gdy odpowiadają one opracowanym przez szpital procedurom utrzymania czystości.

Niestety referencyjna metoda pomiaru jakości sprzątania nie została opracowana. Z punktu widzenia statystyki im większa liczebność próby tym wynik pomiaru jest pewniejszy.

Z obliczenie wartości środkowej z wykonanych pomiarów nastręcza trudności interpretacyjne.  Zatem o jakości zdecydować może średnia arytmetyczna, bądź jakaś inna miara wartości środkowej np. mediana*

W tym wypadku wyliczone wartości środkowe dla całego obiektu nie są zbliżone do siebie. Jeżeli obiekt sprząta firma zewnętrzna, przed zarządzającym finansami stoi trudne pytanie: płacić 100% uzgodnionej kwoty, bo ogólnie jest dobrze (mediana=100,0), czy zapłacić 93,9% bo nie wszystko zostało wykonane należycie (średnia arytmetyczna 93,9%).

Analiza protokołów w czasie, może też wykazać, które zadania sprawiają trudność, a które wykonywane przez długi czas bez zastrzeżeń (Rys.1).

Sprzątający nie mają problemów z myciem luster, trochę gorzej sprzątają krany i umywalki, z parapetami jest w skali szpitala najgorzej.

Wdrożenie wykonywania  pomiarów jakości sprzątania ma sens jeżeli, wyniki są prezentowane przed konkretnym ciałem decyzyjnym oraz firmą sprzątającą. Jeżeli wyniki mają trafić do szuflady, żadne ciało decyzyjne się nimi nie zajmie to działania naprawcze nie zostaną nigdy podjęte.

Bardzo ciekawe i szczegółowe rozwiązanie na ocenę jakości sprzątania oraz jakości powierzchni po zastosowaniu profesjonalnych środków czystości opracowano w Danii – norma dot. oceny jakości sprzątania DS/INSTA 800 E. Norma ta dopuszcza pomiar organoleptyczny, za pomocą obserwacji, oraz instrumentalny, przy wykorzystaniu urządzeń pomiarowych. Podaje ona również klasy zanieczyszczeń oraz dzieli powierzchnie na 6 kategorii w zależności od ich dostępności i rodzaju.

Co najważniejsze norma podaje kilka akceptowalnych poziomów jakości (od 3 do 6) dla pomiarów instrumentalnych (nieorganoleptycznych) dla następujących parametrów:

  1. kurzu na powierzchni,
  2. poziomu higieny, czyli obciążenia mikrobiologicznego powierzchni,
  3. tarcia na powierzchni,
  4. połysku powierzchni,
  5. antystatyczności powierzchni,
  6. oporu właściwego (rezystywności),

dla których to parametrów podane są wartości graniczne dla poszczególnych poziomów jakości.

Pomiar ilości pyłów (kurzu) na powierzchniach jest metodą optyczną polegającą na pomiarze transmisji światła przez przejrzystą folię pokrytą klejem (fot. 3). Spadek transmisji w porównaniu ze wzorcem nieeksponowanym na zapyloną powierzchnię jest proporcjonalny do pyłu, który przykleił się do folii. Pomiar na powierzchniach twardych powinien odbywać się na odcinku minimum 20 x 30 cm. Z każdej z badanych powierzchni należy pobrać od 1 do 3 próbek.

Tą metodą można badać również pozostałości pyłu na dywanach, ale potrzebna jest specjalna przystawka. Wynik podawany jest w procentach powierzchni pokrytej pyłem.

Dokonywanie pomiaru ilości kurzu na powierzchni zaleca się w pomieszczeniach tj. biura, sale konferencyjne, klasy szkolne, oddziały szpitalne, laboratoria, korytarze itp. Nie zaleca się natomiast stosowanie tej metody oceny jakości sprzątania w pomieszczeniach i zwiększonym poziomie wilgotności powietrza tj. kuchnie, hole przy wejściach. Przeprowadzanie pomiaru kurzu na podłogach twardych i pół-elastycznych w celu oceny i kontroli jakości sprzątania zalecane jest tylko dla podłóg zabezpieczonych polimerowymi powłokami ochronnymi.

Autorzy normy zróżnicowali poziomy jakości dla różnych powierzchni w zależności od dostępności.

Wyróżniono 5 poziomów jakości dla 4 lub 5 kategorii powierzchni:

  • powierzchnie w pobliżu obiektów (tj. komputer, biurko),
  • powierzchnie mebli łatwo dostępne (tj. parapet, biurko),
  • powierzchnie mebli trudno dostępne (żyrandol, gzyms ect.)
  • powierzchnie łatwo dostępne podłóg twardych tj. strefy przejścia, „ścieżki”,
  • powierzchnie trudno dostępne podłóg twardych tj. pod biurkiem.
  • powierzchnie łatwo dostępne podłóg dywanowych.

Pomiar obciążenia mikrobiologicznego powierzchni jest metodą pomiarową polegającą na badaniu ilości i rodzajów mikroorganizmów na powierzchniach poddawanych kontroli czystości. Metoda ta wykorzystywana jest głównie w przemyśle spożywczym. Polega na pobieraniu próbek metodą odciskową z mikrobiologicznym podłożem agarowym. Skład podłoża zależny jest od specyficznych warunków, użytkowania pomieszczeń. Poniżej podano klasyfikację poziomów jakości w zależności od liczby jednostek tworzących kolonie w przeliczeniu na płytkę z podłożem agarowym o powierzchni 26cm2, dla powierzchni mających kontakt z żywnością.

Pomiar tarcia  to metoda stosowana w celu ustalenia poziomu bezpieczeństwa i ryzyka pośliźnięcia się na podłodze. Pomiaru dokonuje się na powierzchniach podłóg twardych i elastycznych (tj. kamień, teraz, pcv, linoleum) i polega on na zmierzeniu siły tarcia pomiędzy daną płaską podłogą, a standardowym plastikowym butem dociskanym do podłogi z siłą 24N, poruszającego się z prędkością 200mm/s. Współczynnik tarcia dynamicznego µ jest ilorazem siły tarcia (mierzonego) i nacisku (w tym wypadku 24 N). Pomiaru należy dokonywać za pomocą urządzenia typu Floor Slide Control (norma podaje urządzenie FSC 2000 Sellmaier lub analogiczne o podobnej skali pomiarowej) (fot. 4, 5).

Norma definiuje również 5 poziomów bezpieczeństwa antypoślizgowego zalecanych dla różnych typów powierzchni:

  • Poziom 5 – zalecany dla kuchni, przemysłu, gdzie występują tłuste śliskie zabrudzenia,
  • Poziom 4 – szpitale, supermarkety, szkoły (tam gdzie ruch jest duży, lub obecne są osoby z ograniczona sprawnością ruchową)
  • Poziom 3 – biura (tam gdzie ruch jest niewielki)
  • Poziom 2 – tam gdzie zalecane jest noszenie odpowiedniego obuwia antypoślizgowego
  • Poziom 1 – nie zalecany dla pomieszczeń o normalnym ruchu

Pomiar połysku podłogi wykonywany jest na powierzchniach podłóg twardych i elastycznych (tj. kamień, teraz, pcv, linoleum) pokrytych polimerowymi powłokami ochronnymi, w celu sprawdzenia  występowania pożądanego poziom połysku (centra handlowe, supermarkety). Pomiaru można dokonywać w 10 – 25 punktach pomieszczenia, w zależności od wielkości jego powierzchni minimum raz na kwartał zaraz po skończeniu codziennej pielęgnacji podłogi. Oczywiście pożądany poziom połysku może być dowolnie określany przez zleceniodawcę, co nie oznacza, że ten najwyższy jest preferowany przez wszystkich. Norma wyróżnia 5 poziomów połysku, z których poziom 5 najwyższy rekomendowany jest dla idealnie gładkich podłóg bez żadnej struktury powierzchni zaś poziom 1 i 2 zalecany dla podłóg pokrytych polimerowymi powłokami ochronnymi.

Metoda pomiarowa polega na pomiarze światła odbitego pod różnymi kątami, co praktykuje się przy ocenie farb i lakierów. W wypadku badania połysku sprzątanych powierzchni mierzy się światło odbite od podłogi pod kątem 60°. Skala od 0 do 100, gdzie 0 to brak odbicia. Podłogi pokryte polimerową powłoka ochronna mogą mieć maksymalny poziom odbicia światła równy 85 jednostek.

Urządzeniem stosowanym do pomiaru połysku jest glossometer zgodny ze standardami ISSO 2813, gdzie 60° to odbicie geometryczne lustrzane.

Stopień elektrostatycznego naładowania powierzchni jest metodą pomiaru jakości pielęgnacji stosowaną w celu zbadania poziomu ładunków elektrostatycznych na powierzchniach. Metodę tę wykorzystuje się w miejscach, gdzie pożądany jest jak najniższy poziom ładunków elektrostatycznych tj. w biurach, salach komputerowych, rozdzielniach. Celem pomiaru jest zweryfikowanie czy firma świadcząca usługi sprzątania zapewnia pielęgnacje powierzchni, której efektem jest pożądany przez odbiorcę poziom ładunków na podłodze oraz przed ekranem komputera i innym wyposażeniem elektronicznym.

Pomiar tego parametru oraz urządzenie pomiarowe opisane zostało w oddzielnej normie w normie DIN 54345:1992 i polega on na zbadaniu dwóch miar: wielkość ładunku elektrycznego zbieranego przez człowieka chodzącego po podłodze i natężenie pola elektrostatycznego ekranów komputerów i urządzeń elektronicznych. Pomiar dokonywany jest zazwyczaj w zależności od wielkości pomieszczenia w 1 – 5 obszarach.

Poziom elektrostatyczności 4-5 stosuje się do pomieszczeń z czułą elektroniką. Dodatkowo poziom 5 zalecany jest dla alergików oraz osób podatnych na podrażnienia skóry. Poziom 1 określa wystarczająca ochronę przed ładunkami i jest wystarczający dla pomieszczeń tj. korytarze hotelowy itp. Wyniki tego pomiarów zależą od rodzaju powierzchni i wilgotności względnej, co należy uwzględnić interpretując wyniki.

Rezystancja (elektryczna) powierzchni to parametr jakości usług porządkowych mający znaczenie przy rozpraszaniu ładunków elektrycznych m.in. w salach operacyjnych. Im mniejszy opór w Ohm [Ώ] tym lepsze rozpraszanie i odprowadzanie ładunków elektrostatycznych, ale i gorsze właściwości izolujące. Urządzeniem wykorzystywanym do pomiaru tego parametru jest omomierz.

Oba te podejścia są konfrontacją funkcjonowania dwóch różnych systemów kontroli higieny w różnych krajach. Są one zarazem propozycją, wynikającą z chęci zaprezentowania Państwu istniejących na świecie i możliwych do zastosowania, również w naszych warunkach, środków oceny jakości sprzątania służących do jego systematycznego, precyzyjnego i co najważniejszego prostego w ocenie monitoringu. Metody zawarte w opisywanej normie to metody statystyczne odnoszące się do pomiaru konkretnych mierzalnych parametrów. W kolejnym artykule postaramy się przybliżyć Państwu w jaki sposób dokonuje się oceny poszczególnych parametrów jakości sprzątania oraz jak dostosować kryteria oceny do indywidualnych warunków placówki.

*  MEDIANA (zwana też wartością środkową lub drugim kwantylem) to w statystyce wartość środkowa dzieląca zbiorowość (uporządkowany szereg) na dwie równe części; jest wartością szeregu statystycznego, powyżej i poniżej, której znajduje się ta sama liczba wyrazów szeregu uporządkowanego malejąco lub rosnąco (nieparzysta liczba wyrazów w szeregu). W przypadku parzystej liczby wyrazów w szeregu, mediana jest równa średniej arytmetycznej dwóch wartości środkowych. Mediana jest jedną z wartości środkowych.

Literatura:

  1. Raport najwyższej izby kontroli nr ewid. 9/2009/p08141/lkr informacja o wynikach kontroli żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych, marzec 2009.
  2. DS/INSTA 800 E, Cleaning quality – Measuring system for assessing the quality of cleaning services, Danish Standard Association, 2003-03-27.