Wzrost oporności mikroorganizmów w środowisku szpitalnym każe nam wrócić do źródeł -utrzymania podstawowej higieny otoczenia pacjenta. Stare metody sprzątania nie wystarczą. Tylko poprawa wiedzy i umiejętności personelu sprzątającego, wzrost efektywności mycia i dezynfekcji oraz ich stały monitoring mogą zapewnić bezpieczeństwo pacjentom i personelowi szpitala.
W obecnym czasie coraz więcej doniesień w literaturze medycznej mówi o wzroście ilości zakażeń szpitalnych. Znaczna ich część wywoływana jest przez szczepy antybiotykoodporne co zmusza działy epidemiologiczne w szpitalu do powtórnej weryfikacje założeń związanych z utrzymaniem prawidłowej higieny w otoczeniu pacjenta. Wydaje się, że stosunkowo dużo dzieje się w temacie poprawy stanu higieny rąk personelu medycznego i pozostałych pracowników szpitala . Aktywność w zakresie poprawy nawyku dezynfekcji rąk na poziomie poszczególnych jednostek funkcjonalnych służby zdrowia uległa znacznej poprawie na przestrzeni ostatnich lat. Wzmożona akcja edukacyjna ze strony różnych podmiotów ( szpitali, instytucji takich jak WHO, firm producenckich, pacjentów) spowodowała znaczny postęp w tym obszarze. Również w Polsce dzięki „Programowi Czyste Leczenie” opracowanemu przez Europejskie Stowarzyszenie Czyste Leczenie sprawa obiektywnych metod oceny jakości i bezpieczeństwa pacjentów znajduje coraz więcej uznania i zainteresowania (ostatnio na łamach Zakażeń 6/2016 opublikowany został artykuł Pani mgr Jolanty Fiołek). Istnieje szeroki wachlarz metod mierzenia skuteczności tych działań. Od prostych metod ilościowych zużytych preparatów do dezynfekcji rąk, mierzących ilość zużytych preparatów w odniesieniu do różnych parametrów, aż po wyrafinowane urządzenia sygnalizujące potrzebę dezynfekcji po przekroczeniu strefy pacjenta oraz monitorujące prawidłowość procesu. Istnieje już na rynku duża grupa urządzeń mających na celu wymuszenie nawyku higieny rąk podczas wykonywania procedur medycznych przed i po kontakcie z pacjentem sygnalizując moment wkraczania personelu do sali chorego oraz przy podejmowaniu czynności pielęgnacyjnych. Dostępne są również urządzenia, które w sposób jakościowy mierzą skuteczność dezynfekcji rąk poprzez analizę obrazu rąk pod lampą UV.
Niestety sam fakt dezynfekcji rąk jest niewystarczający do tego, aby uczynić szpital i najbliższe otoczenie pacjenta bezpiecznym. Pozostaje bowiem otwarta kwestia skażenia powierzchni szpitalnych mikroorganizmami chorobotwórczymi, zwłaszcza tymi coraz częściej odpornymi na antybiotyki. Można założyć że, nie byłoby potrzeby dezynfekcji rąk, gdyby powierzchnie często dotykane nie były obciążone materiałem biologicznym. Wydaje się zatem sensowne postawienie tezy, że tylko jednoczesne stosowanie zabiegów dezynfekcji rąk oraz mycia i dezynfekcji powierzchni może przynieść zamierzony efekt w postaci wzrostu poziomu bezpieczeństwa pacjenta. Stosowanie obu zabiegów przecina drogi przenoszenia zakażeń i zapewnia sukces procesów higieny w warunkach szpitalnych.
Przyjmujemy za absolutny pewnik, że stan higieny otoczenia pacjenta i miejsc w których dokonywane są zabiegi ma wpływ na jakość serwisu jaki daje służba zdrowia. Jest jednak trudno go monitorować i wykazać stałą poprawę na przestrzeni określonego czasu. Dotyczy to zarówno wiedzy i umiejętności personelu oraz jakości świadczonych przez nich usług. Posługujemy się często słowem „kluczem” jest czysto lub brudno, bez jakichkolwiek dowodów jakościowych.
Jak pokazuje analiza ocen jakości usług szpitali w Wielkiej Brytanii przez pacjentów po pobycie w nim (coś na wzór ocen internautów na booking.com lub innych portalach) , istnieje nierozerwalny związek pomiędzy stanem higieny otoczenia pacjenta w szpitalu, a współczynnikiem śmiertelności i zakażeń wewnątrzszpitalnych w tych szpitalach. Szpitale oceniane jako czyste miały znacząco mniejszy wskaźnik zakażeń niż pozostałe. [1] W jaki jednak sposób poza wrażeniami estetycznymi zarządzać stanem czystości w placówkach służby zdrowia, przecież proces sprzątania w szpitalu jest jednym z podstawowych codziennych procedur w szpitalu, w który zaangażowanych jest wiele osób. Jak pokazuje praktyka brak jest powtarzalnych i zestandaryzowanych metod jego pomiaru. Literatura na świecie jest stosunkowo uboga w przykłady tego rodzaju, istnieje dosłownie kilka wprowadzonych z sukcesem programów monitoringu procesu mycia i sprzątania w bogatych krajach rozwiniętych takich jak USA, Kanada, Włochy. Część z tych ośrodków donosi o wykorzystaniu do pomiaru skuteczności sprzątania oczywiście oprócz oceny wizualnej również innych metod. Ze względu na praktyczny aspekt pracy w placówkach służby zdrowia najlepiej przyjęła się ocena umycia takimi metodami: przez znaczenie punktów wskaźnikiem fluoroscencyjnym, badanie poziomu obciążenia białkowego powierzchni np. ATP lub pobieranie posiewów mikrobiologicznych ( posiewy ilościowe i/lub jakościowe).
Wskaźnik fluoroscencyjny jest prostym i tanim narzędziem do pomiaru dokładności sprzątania. W bardzo dobry sposób uzupełnia wizualną metodę badania skuteczności sprzątania . Daje szybką informacje zwrotną, które elementy sprzętu i powierzchni są pomijane podczas wykonywania rutynowych czynności sprzątania. [2] Jak pokazują doświadczenia tych jednostek, które zdecydowały się na stały monitoring jakości sprzątania i mycia, jednym z niezbędnych kroków do osiągniecia poprawy mycia było wytypowanie tzw. najczęściej dotykanych miejsc i powierzchni przez pacjenta w jego otoczeniu. Świadomość które to powierzchnie ułatwia personelowi sprzątającemu skupienie się na ich najważniejszych elementach i wypracowaniu prostej i efektywnej procedury czynności. Szkolenie personelu z roli tych miejsc w przenoszeniu zakażeń szpitalnych oraz uwzględnienie ich w procedurze mycia powoduje znaczny wzrost jakości mycia i dezynfekcji. Już same te proste dwie czynności znacznie zwiększają współczynnik prawidłowo umytych powierzchni.
Jednak najlepszy efekt daje zastosowanie metody w 2 fazach: najpierw szkolenia personelu zajmującego się sprzątaniem, a następnie pomiaru efektywności sprzątania obiektu przez te osoby. Za nim to nastąpi ma miejsce jeszcze okres przygotowawczy, kiedy nikt z personelu nie wie o tym projekcie. Celem tego etapu jest wychwycenie podczas obserwacji wszystkich błędów oraz miejsc najczęściej pomijanych podczas mycia. Osoba odpowiedzialna za stan higieny w szpitalu pozostawia znacznikiem fluoroscencyjnym znaki w poprzednio wytypowanych najczęściej dotykanych punktach przez pacjenta, po sprzątaniu i wyjściu personelu sprzątającego z sali dokumentuje się miejsca gdzie nie doszło do zmycia znacznika. Tak zebrany materiał służy potem do edukacji personelu i świetnie przemawia do wyobraźni osobom zaangażowanym w proces. Pozwala to na wyznaczenie poziomu wyjściowego całej akcji oraz przygotowanie się do punktu startu monitoringu. Materiały szkolenia osób sprzątających, managerów oraz personelu medycznego zawierają przykłady wzięte z inspekcji sal chorych. W oparciu o ich analizę dokonana jest symulacja sekwencji procedury mycia i dezynfekcji stworzona na podstawie obserwacji na żywo, podczas wykonywania pracy personelu. Zaliczanie szkolenia odbywa się teoretycznie rozwiązując test wiedzy i praktycznie myjąc np. salę chorych według określonej procedury i chronologii czynności. Podczas tego etapu zauważa się spektakularną poprawę ogólnego poziomu sprzątania, odsetek znacznie lepiej umytych powierzchni obserwowany jest zwłaszcza w miejscach poprzednio pomijanych [3]
W drugiej fazie monitoruje się stale pracę personelu poprzez stosowanie zamiennie wskaźników fluoroscencyjnych, pomiaru obciążenia białkiem lub posiewami mikrobiologicznymi.
W badaniach wykazano, że zastosowanie znaczników fluoroscencyjnych bezpośrednio koreluje z wynikami posiewów mikrobiologicznych. Z miejsc prawidłowo umytych gdzie wskaźnik był zmyty posiewy również wychodziły ujemne. Ma to ogromne znaczenie ze względu na generowane koszty, które jak wiadomo maja olbrzymie znacznie dla wszystkich jednostek służby zdrowia, bez względu na szerokość i długość geograficzną. Jak pokazują doświadczenia innych ośrodków w pierwszej fazie projektu prawie 50 % powierzchni najczęściej dotykanych na oddziale jest umyta nieprawidłowo – zawierała wskaźnik i/lub dodatnie posiewy bakteriologiczne. [4]
Okazuje się, że już samo dokładne mycie może wystarczyć, aby skutecznie zwiększyć poziom higieny i bezpieczeństwa pacjentów. W badaniach przeprowadzonych w Anglii średnia ilość kolonii bakterii chorobotwórczych MRSA po procesie mycia spadła najbardziej w czasie 4-12 h po myciu w porównaniu do ilości mikroorganizmów 1 godzinę przed myciem . Obniżony poziom utrzymywał się na poziomie niższym od zakładanego bezpiecznego 5 CFU/cm2 aż do 18 godzin a przy następnych pomiarach w trakcie trwania badania wydłużył się do 20 h, aby w końcowym okresie badania dojść do 40 h. Prawdopodobnie miał tu znaczenie efekt Hawthorna polegający na tym ze osoby biorące udział w doświadczeniu wiedząc o jego przebiegu wykazywały większy motywację i wagę do wykonania prawidłowego procesu mycia. [5] Bardzo ciekawe wnioski płyną też z wyników pracy ze szpitala w Genewie tym samym w którym pracuje prof. Petit-„guru dezynfekcji rąk”. Intencją badania było wykazanie, że proces dezynfekcji powierzchni nie jest kluczowym procesem w zapobieganiu przenoszeniu zakażeń szpitalnych. On i jego koledzy także dostrzegli, że oprócz wspomnianego powyżej procesu higieny rąk istotnym faktem jest również utrzymanie higieny środowiska pacjenta, a więc powierzchni wokół niego. W dwóch niezależnych skrzydłach szpitala w tym samym czasie stosowano proces mycia wraz z dezynfekcją środkami dezynfekcyjnymi opartymi na różnych związkach chemicznych (QAV, aktywny tlen), w drugim niezależnym skrzydle samo mycie. Wnioski generalnie potwierdzają, że sam proces mycia powierzchni jest w stanie zwiększyć stopień redukcji bakterii, przy czym musi być prowadzony częściej niż raz dziennie, co jest trudne do osiągniecia w szpitalu ze względu na organizację czynności. Zastosowanie samego procesu mycia nie zwiększyło ilości zakażeń szpitalnych w skrzydle gdzie go stosowano, pomimo wiedzy, że dezynfekcja na pewno ma wpływ na redukcję ilości powierzchni skontaminowanych szczepami chorobotwórczymi w szpitalu i jest niezbędnym procesem w utrzymaniu prawidłowej higieny w szpitalu. Przy okazji wykazano, że istotnym elementem rozprzestrzeniania mikroorganizmów na powierzchniach są mopy oraz sam płyn myjący nieprawidłowo przygotowywany. [6]
Podobne wnioski płyną z pracy wykonanej w innych angielskich szpitalach, gdzie nie zaobserwowano istotnych różnic pomiędzy stopniem redukcji szczepów MSSA/MRSA podczas mycia i dezynfekcji oraz samego mycia detergentem. Mało tego, po procesie dezynfekcji zaobserwowano istotny wzrost liczby mikroorganizmów po 24 h w porównaniu do samego mycia.[7]
Być może wnioski wyciągnięte z powyższych doświadczeń szpitali wynikają z faktu, że usunięcie zabrudzenia i obciążenia jest kluczowym czynnikiem w osiągnieciu pełnej skuteczności w procesie dezynfekcji. Okazuje się, że uzmysłowienie personelowi tego, że dezynfekcja może być nieskuteczna, jeżeli powierzchnie nie są wcześniej umyte pomogło osiągnąć lepsze wyniki niż zastosowanie tylko samego detergentu. [8] Wydaje się zatem logicznym zastosowanie w procesie sanityzacji szpitala etapu dezynfekcji powierzchni.
Wszystkie wyżej wymienione wnioski z ośrodków zagranicznych były podstawą do przygotowania akcji „ Czysty szpital”, której zasadniczym zadaniem jest wprowadzenie stałego elementu edukacji personelu oraz monitoringu jakości świadczonych usług sprzątania. Akcja znalazła uznanie Europejskiego Stowarzyszenia Czyste Leczenie oraz Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych w Polsce. Aplikacja wspierająca ten projekt zawiera 3 moduły. Na pierwszy e-learnigowy moduł składają się – prezentacje, filmy instruktażowe oraz testy sprawdzające poziom wiedzy osób zajmujących się sprzątaniem w placówkach służby zdrowia. Pozwala on w szybki sposób zaadoptować do pracy w warunkach szpitalnych nowe osoby i utrzymać poziom ich wiedzy oraz osób już pracujących na stałym zadawalającym przez nas poziomie. Przygotowany jest do stałego zasilania nowymi informacjami w zależności od potrzeb epidemiologicznych jednostki.
Drugi moduł służy do monitoringu czystości powierzchni szpitalnych oraz tworzeniu indywidualnych planów higieny obiektu z wyszczególnieniem wszystkich istotnych często dotykanych punktów w otoczeniu chorego oraz planów czynności sprzątania. Plany czynności sprzątania mają na celu poprawę ergonomii sprzątania poprzez uszeregowanie czynności manualnych we wspólne bloki dotyczące pracy tym samym produktem myjącym lub/i dezynfekującym co pozwala na zwiększenie efektywności pracy.
Moduł ten pozwala na indywidulane logowanie wielu użytkowników, w tym np. osoby nadzorującej. Tak osoba odpowiedzialna jest za określenie punkty pomiaru kontroli. Takie punkty to najczęściej dotykane powierzchnie w otoczeniu pacjenta np. rama łóżka, stolik, klamka. Ze względu na różnorodność miejsc w szpitalu (nazwanych w programie miejscami pomiaru) np. sala chorych, sale zabiegowe, toalety ) każde z nich ma przypisane swoje indywidualne punkty pomiaru. Jednostka służby zdrowia ma indywidualnie odwzorowany układ ilości oddziałów i innych miejsc w szpitalu (jednostek funkcjonalnych) podlegających kontroli wraz z nadaniem im wagi punktowej w zależności od zagrożenia epidemiologicznego. Nadanie wagi odbywa się poprzez wybór z tabeli prawdopodobieństwa wystąpienia skażenia biologicznego danych powierzchni oraz wybór rodzaju wrażliwości osób przebywających w danym pomieszczeniu( od mało wrażliwych do bardzo wrażliwych np. po transplantacji). Waga determinuje określenie częstości mycia i sposobu dezynfekcji w planie higieny. W każdym z oddziałów do miejsc pomiaru tj. sal chorych, sala zabiegowa, toalety, dyżurka, brudownik itp. przypisana jest odpowiednia ilość punktów pomiaru takich jak parapet, klamka, kontakt, stolik chorego, podłoga. Ze względu na ich udział w przenoszeniu mikroorganizmów i transmisji na ręce personelu podzielone są one na często i słabo dotykane. Takie odwzorowanie w każdej jednostce funkcjonalnej drzewa z miejscami pomiaru a w nich punktów pomiaru pozwala na przypisanie im formularza kontroli wraz z wizualizacją konkretnego miejsca w aplikacji.
Kontrola poszczególnych miejsc pomiaru odbywa się poprzez odznaczenie miejsca pomiaru i sprawdzenie ich wszystkich. pkt pomiaru. Odznaczanie zależy do wyboru metody przez szpital. Może to być znacznik UV, pomiar zawartości ATP na powierzchni, posiewy bakteriologiczne lub wizualna kontrola czystości. Mogą one być stosowane pojedynczo lub kilka równocześnie np. znacznik UV i po czasie wyniki posiewu z tego samego miejsca.
Całość wyników gromadzona jest w zakładce raporty, które pokazują zestawienie zapisanych formularzy kontroli z każdego pomiaru ( np. codziennie) miejsca pomiaru. Poszczególne formularze mogą być drukowane indywidualnie lub w formie zestawień. Mogą mieć indywidualnie nadane wymiary na przykład po miejscach pomiaru np. czystość sal chorych w oddziale lub całym szpitalu. Czystość np. wszystkich klamek w oddziale lub całym szpitalu, porównanie czystość poszczególnych punktów pomiaru między sobą np. klamki i parapety w zależności od miejsca pomiaru , jednostki funkcjonalnej w czasie. Każdy z parametrów może wywoływać alert w zależności od nadania mu rekomendowanego poziomu minimum czystości (minimalna ilość czystych punktów pomiaru i czas kontroli).
Trzeci moduł to tworzenie gotowych planów higieny mycia i dezynfekcji dla poszczególnych jednostek funkcjonalnych w szpitalu np. sal chorych, brudowników , toalet wraz z częstotliwością mycia oraz specyficznymi uwagami ( które wynikają z wagi z tabeli zagrożenia). Plany higieny są dostępne dla użytkowników aplikacji oraz gotowe do wydrukowania. W planach higieny istnieje możliwość zapisu niezbędnych informacji dotyczących produktów np. spektrum działania, czas. Dodatkowo w wyniku analizy pracy personelu tworzone są plany sprzątania uwzgledniające chronologię czynności pracy personelu sprzątającego.
Istnieje pełna zgodność i przekonanie, że czysty szpital to bezpieczny szpital. Jednak w codziennej pracy stanowi to dla osób odpowiedzialnych za stan higieny nie lada wyzwanie. Przede wszystkim poziom wiedzy i zaangażowania osób zajmujących się sprzątaniem czasami pozostawia wiele do życzenia i jest to problem ogólnoświatowy. Po drugie kwestia monitoringu jakości sprzątania i informacji zwrotnej na ten temat osobom bezpośrednio w ten proces zaangażowanym nie zawsze jest przedmiotem należytej troski osób nadzorujących proces. Dlatego poszukiwanie rozwiązań, które mogłyby je wspomóc w tym zakresie wydaje się jak najbardziej pożądane. Zwłaszcza, że efekty z zastosowania nowoczesnych rozwiązań w tym zakresie są niewspółmiernie duże w stosunku do środków finansowych, które przeznacza się na tego typu rozwiązania.
- Association between web-based patient ratings and objectives measures of hospital quality- Felix Greaves, Dominic King, Ara Darzi, Azeem Majeed, Robert M. Watcher, Christopher Millett
- Use of audit and feedback with fluorescent targeting to acghive rapid improvements in room cleaning in the intensive care unit and ward settings- Kelsey Ragan, Anjum Khan, Nurana Zeynalova, Patricia McKernan, Karine Baser, Matthew P. Muller
- Improved Cleaning of Patient Rooms Using a New Targeting Method – Philip C.Carling, Janet L.Briggs, Jeanette Perkins, Deborah Highlander] [ Improving cleaning of the environment surrounding patients in 36 acute care hospitals – Philip C. Carling, Michael M. Parry, Mark E. Rupp, John L. Po, Brian Dick, Sandra von Beheren
- Monitoring of effectiveness of hospital cleaning practices by use of an ATP bioluminescence assay- John M.Boyce, Nancy L. Havill, Diane G. Dumigan, Michael Golebiewski, Ola Balogun, Ramo Rizvani
- How quick do hospital surfaces become contaminated after detergent cleaning? Bogusz A., Stewart M, Hunter J., Yip B., Reid D., Robertson C., Dancer Sj
- Routine disinfection of patients environmental surfaces. Myth hor reality? S. Dharan, P.Mourouga, P.Copin, G. Bessmer, B.Tschanz, D.Pittet
- Use the electrolysed water to clean near-patient sites: is disinfectant better than detergent? Stewart M, Bogusz A., Hunter J., Devanny I., Yip B., Reid D., Robertson C., Dancer Sj.
- Pilot study to measure cleaning effectiveness in health care- Elizabeth E.Gillespie, Carmel Scott, Jill Wilson, Rhonda Stuart
