„Nie wystarczy coś wiedzieć, trzeba umieć to zastosować;
nie wystarczy chcieć, trzeba również działać”
J.W. Goethe
Dezynfekcja to zabieg mający na celu obniżenie liczby drobnoustrojów na odkażanych przedmiotach, powierzchniach i skórze. W wyniku dezynfekcji poziom (ilość) mikroorganizmów chorobotwórczych i potencjalnie chorobotwórczych powinien ulec redukcji do poziomu bezpiecznego dla zdrowia człowieka.
Dezynfekcja w placówkach służby zdrowia (PSZ) stanowi niezwykle istotny element zapobiegania i profilaktyki zakażeń wewnątrzszpitalnych. Wiąże się ona jednak z koniecznością nabycia przez kadrę i personel sprzątający pewnego zasobu wiedzy i umiejętności, po to, aby oferowana usługa przyniosła zarówno klientowi jak i firmie sprzątającej korzyści w postaci czystych (również mikrobiologicznie) powierzchni.
W przypadku outsourcingu usług sprzątania przez PSZ załoga firmy sprzątającej staje się niejako „zewnętrznym” ogniwem w szeroko rozumianej profilaktyce zakażeń wewnątrzszpitalnych. Profilaktyka ta obejmuje kolejne procesy sprzątania powierzchni, jak również ich dezynfekcji. Wówczas do wiedzy typowo branżowej dochodzą zagadnienia z obszaru epidemiologii, mikrobiologii, chemii. Tylko świadomy i przeszkolony personel jest w stanie wykonać usługę nie tracąc z pola widzenia nadrzędnego celu, jakim jest profilaktyka rozprzestrzeniania się zakażeń.
Wytyczne prawne
Personel firmy sprzątającej PSZ narażony jest na takie same zagrożenia jak średni i wyższy personel medyczny. Zarówno w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia jak i Dyrektywie 2000/54/WE wymienione zostały wszystkie czynniki biologiczne stanowiące ryzyko i narażenie zdrowia. Podobną wymowę mają art. 226, 222 i 237 Kodeksu Pracy, kładące nacisk na odpowiedzialność pracodawcy na zapewnienie ochrony pracownika przed czynnikami ryzyka w pracy. Trzecim, ale nie ostatnim, elementem regulującym jest Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy. Wykaz ten zamyka Państwowa Inspekcja Sanitarna zajmująca się nadzorem nad prawidłowymi warunkami higieny pracy w zakładach pracy z jednej strony i warunkami higieniczno- sanitarnymi, jakie powinien spełniać personel medyczny, sprzęt oraz pomieszczenia, w których są udzielane świadczenia zdrowotne.
Drogi przenoszenia zakażeń
Zanim przejdziemy do zasad używania i stosowania preparatów dezynfekcyjnych, chciałbym zwrócić uwagę na podstawowe zagadnienia związane z drogami przenoszenia zakażeń.
Normalnie transmisja czynnika zakaźnego – infekcyjnego tj. jego droga przeniesienia wymaga 3 elementów: źródła (rezerwuaru) czynników zakaźnych (np. chory), wrażliwego gospodarza z otwartymi wrotami wrażliwymi na czynnik zakaźny (tutaj może być to zdrowa osoba personelu sprzątającego lub pacjent) i czynnik transmisji (sposób dotarcia, przemieszczania się).
W PSZ ofiarą zakażenia może stać się pacjent, personel medyczny lub inne osoby mające kontakt z otoczeniem tych pierwszych. Mogą oni posiadać aktywną infekcję bez objawów klinicznych i/lub być w okresie inkubacji choroby zakaźnej. Mogą również być skolonizowani przez mikroorganizmy potencjalnie chorobotwórcze szczególnie bytujące w układzie oddechowym lub pokarmowym. Flora endogenna (fizjologiczna – normalnie bytująca w człowieku) tych osób również może być przyczyną i źródłem zakażenia. Infekcja jest rezultatem wytworzenia swoistych relacji pomiędzy potencjalnym źródłem i czynnikiem zakaźnym. Większość czynników mających wpływ na objawy choroby i jej ostrość zależy od wrażliwości gospodarza, jakkolwiek duży wpływ na pewno na wirulencję i odczynowość ma dawka, miejsce i droga ekspozycji czynnika zakaźnego.
Wciąż nie wiadomo do końca, od czego zależy fakt, iż niektórzy nie rozwijają żadnych objawów, a część osób choruje, a nawet umiera. Część z nich zostaje przejściowo lub stale skolonizowana. Wiadomo jest, że wpływ na taki stan rzeczy ma kondycja układu odpornościowego. Osoby starsze, z chorobami przewlekłymi (cukrzyca), zaburzoną odpornością (HIV), po przeszczepach lub w trakcie leczenia mogą być bardziej wrażliwe na infekcje .
Czynnikami zakażenia mogą być różne mikroorganizmy. Wymieńmy po kolei: bakterie (B) w tym prątek gruźlicy (Tbc), grzyby (F), wirusy (V) i priony. Drogi ich przenoszenia są różne i zależą od typu zarazka. Mogą być rożne dla jednego typu mikroorganizmu. I tak np. Herpex simplex, Staphylococcus aureus mogą być przenoszone jednocześnie drogami: bezpośrednią i pośrednią. Inne drogą kropelkową ( grypa – Influenza, krztusiec – B. pertussis) lub powietrzną ( gruźlica – M. tuberculosis). Inne zakaźne czynniki takie jak wirusy krwiopochodne (zapalenie wątroby typu B,C – HBV, HCV ) są przenoszone poprzez śluzówki lub przerwaną ciągłość skóry.
Bardzo ważne jest, że drogą zakażenia nie zawsze będzie kontakt bezpośredni osoby z osobą. Możemy tutaj mówić o trzech możliwościach. Zakażenie poprzez pośredni (szczególnie flora bakteryjna przenoszona na rękach personelu lub narzędzia) lub bezpośredni kontakt (krew, ślina, ubrania, czepki, fartuchy, maski i sprzęt mogą zostać skażone przez potencjalne patogeny skolonizowanego lub zainfekowanego pacjenta) oraz drogę kropelkową i powietrzną.
Zakażenia drogą powietrzną mają miejsce wtedy, gdy czynnik zakaźny lub mała cząstka kropli zawierająca go pozostaje aktywna na długi czas i dystans, może ona zostać zainhalowana przez wrażliwą osobę, nie będąca w bezpośrednim kontakcie z chorym. Zapobieganie tego rodzaju zakażeniom polega na zabezpieczeniu układu oddechowego personelu i pacjentów oraz systemu wentylacyjnego pomieszczeń. Jest to droga typowa dla przenoszenia M.tuberculosis (gruźlica) i wirusa Varicella (ospa).
Wybór odpowiedniego preparatu
Preparaty do dezynfekcji powierzchni czy też skóry muszą spełniać określone wymagania, aby można je było stosować bezpiecznie w PSZ. Obecnie z punktu widzenia przepisów powinny one spełniać następujące kryteria:
- mieć wystawioną deklaracje zgodności, co w praktyce oznacza zakwalifikowanie do gr. Wyrobów medycznych ( II a) i sygnowane jest poprzez zamieszczenie na opakowaniu znaku CE wraz z liczbowym kodem, oznaczającym instytucję notyfikującą. W większości są to preparaty do dezynfekcji narzędzi i sprzętu, ale mogą się tu znaleźć również produkty do odkażania skóry jak i powierzchni.
- lub mieć informacje o dokonaniu wpisu na listę preparatów biobójczych, większości są to produkty do dezynfekcji powierzchni.
- lub preparaty do skóry i błon śluzowych wpis na listę produktów leczniczych.
Dodatkowo dla każdej z tych grup wymagane jest przedstawienie karty charakterystyki. Należy pamiętać, że na dostawcy ciąży obowiązek dostarczenia powyższych dokumentów i on też jest odpowiedzialny za wprowadzenie produktu do obrotu. Państwa obowiązkiem jest o takie dokumenty poprosić przy okazji dostawy.
Spełnienie tych wymagań pozwala Państwu na stosowanie środka, który zgodnie z polskimi przepisami jest dopuszczony do obrotu. W praktyce oznacza to, że instytucje kontrolujące nie mogą Państwu zarzucić stosowania produktów niezgodnie z przepisami. Nie zwalnia to jednak z odpowiedzialności za dobór prawidłowego produktu stosownie do zagrożeń występujących w placówce.
W praktyce często placówki służby zdrowia określają, jakie produkty mają być stosowane do codziennej dezynfekcji podłóg. Biorą w ten sposób odpowiedzialność na wypadek pozwów pacjentów lub personelu medycznego. Warto jednak posiadać elementarną wiedzę w tym temacie, aby móc w optymalny sposób dobierać produkty, uwzględniając wszystkie aspekty związane z tym tematem.
Mając przed sobą wybór preparatu do dezynfekcji powierzchni musimy dokonać ich podziału ze względu na wielkość dezynfekowanego obszaru na: małe, trudnodostępne (łożko chorego szafka, klamka) oraz duże tzw. zmywalne (podłogi, lamperie). Już bowiem na tym etapie wybieramy spośród zupełnie innych grup produktów. Do małych, trudnodostępnych powierzchni zastosowanie mają preparaty oparte na bazie alkoholi. Właściwości bowiem alkoholi doskonale sprawdzają się w tego typu zabiegach. Szybki czas działania i wysychanie, stosunkowo szerokie spektrum bójcze powodują, że do tego typu powierzchni najczęściej mają zastosowanie przeparty w postaci aerozolu lub chusteczek. Zakładając, że w trakcie leczenia i zabiegów powstają aerozole można przyjąć, że najbliższe otoczenie pacjenta jest obciążone substancjami białkowymi. Stąd właśnie potrzeba takiego dobierania preparatów, które zapewni jak najszersze spektrum działania, a przynajmniej obejmuje ono wirusy krwiopochodne (HIV, HBV). Z racji specyfiki zalecane jest także działanie na Tbc (w krajach anglosaskich to kryterium jest nadrzędne przy podziale preparatów) Dla ułatwienia przypomnę Państwu, że wzmianka na etykiecie lub w ulotce produktu o działaniu na któryś z wymienionych gatunków prątków jest wiarygodnym dowodem takiego działania : M. tuberculosis lub M. avium lub M.terrae. W chwili obecnej taką informacją, która może służyć użytkownikowi jako wskazówka na temat działania preparatu w warunkach obciążenia białkowego jest przedstawienie przez producenta badań lub deklaracji, że preparat został przebadany w fazie 2 krok 2 (symulowane warunki użytkowe) oraz możliwość używania ich również w obecności zabrudzeń biologicznych (na opakowaniu można o tym znaleźć adnotacje lub istnieje zapis w postaci „*” lub „z”). Mianem zabrudzenia biologiczne określa się widoczne zabrudzenia spowodowane płynami ustrojowymi pacjenta ( krew, ślina, wydzieliny i wydaliny). W warunkach szpitalnych zawsze dążymy do zastosowania preparatu o jak najkrótszym czasie działania i najszerszym spektrum. Dzisiaj z powodzeniem można już znaleźć na rynku preparaty działające poniżej 1 min. w pełnym spektrum (tj. B, Tbc, F, HIV i HBV) przy obciążeniu białkowym (faza 2, krok 2).
Mimo powszechnego stosowania produktów opartych na alkoholach istnieje ryzyko nietolerancji materiałowej np. z obiciem fotela lub innymi materiałami użytymi stosowanymi do wykonania unitu stomatologicznego. Warto również zwrócić uwagę na to, że większość lamp wykonana jest ze szkła akrylowego, które po dłuższym czasie używania alkoholi matowieją.
W przypadku substancji chemicznych stosowanych w dezynfekcji dużych powierzchni gama substancji chemicznych i ich grup jest o wiele bardziej bogata. Zastosowanie znalazły tutaj chlorowce ze względu na szerokie spektrum działania i możliwość używania w obecności zabrudzeń biologicznych. Są tanie i skuteczne, ograniczenie wynika jednak z uciążliwości zapachu przy stosowaniu ich w obecności pacjentów oraz dużej toksyczności. Obecnie najszerszą grupą produktów są aminy i ich pochodne. Stosunkowo niski koszt, dobre właściwości myjące, szerokie spektrum i mała uciążliwość sprawiają że cieszą się duża popularnością.
Bez względu na grupę związków chemicznych użytych w preparatach dezynfekcyjnych istotne jest, aby osiągał on min. spektrum czyli B,F w czasie nie dłuższym niż 15 min.
Oczywiście krótszy czas działania jest mile widziany, zwłaszcza w przypadku preparatów w postaci aerozolu. Często popełnianym błędem jest nieprawidłowa interpretacja spektrum działania przypisana dla różnych stężeń i czasów ekspozycji. (Patrz przykład)
Niezbędne wyposażenie i zasady przeprowadzania dezynfekcji powierzchni
Należy tutaj wspomnieć, że w przypadku stosowania preparatów myjąco-dezynfekujących, aby prawidłowo wykonać proces mycia i sprzątania należy używać wózków dwu-wiaderkowych i rozpoczynać mycie od najdalszych i najbrudniejszych części pomieszczenia kierując się do wyjścia. Mop należy zmieniać po każdym pomieszczeniu. W sytuacji zabrudzenia podłogi przez krew, wydzieliny lub wydaliny zabrudzone miejsce należy zalać (zasypać w przypadku proszku) lub przyłożyć gazą lub ligniną nasączoną preparatem dezynfekcyjnym i odczekać 15 min. Po upływie tego czasu można przystąpić do dalszego mycia i dezynfekcji podłogi.
Na zakończenie raz jeszcze warto podkreślić, iż w przypadku wykonywania procesów dezynfekcji przez personel firmy sprzątającej to pracodawca – firma sprzątającą ponosi odpowiedzialności zarówno względem pacjentów i personelu medycznego, ale także własnych pracowników wykonujących usługę sprzątania.
